Adhésion

"Get the Flash Player" "to see this gallery."

Adhesion

Bulletin d'adhésion Individuel: 15 €

Obligatoire *

Votre nom *

Champ non valide (non rempli ou valeur incorrecte)

votre adresse *

Champ non valide (non rempli ou valeur incorrecte)

Code postal *

Champ non valide (non rempli ou valeur incorrecte)

Ville *

Champ non valide (non rempli ou valeur incorrecte)

Téléphone *

Champ non valide (non rempli ou valeur incorrecte)

Votre Mail *

Champ non valide (non rempli ou valeur incorrecte)

Je verse une participation en euros de :

Participation *

Champ non valide (non rempli ou valeur incorrecte)

" Paiement par chèque à l'odre de Association Mosaïque " ou " Par virement bancaire sur le compte N°00037288376 Société Générale "

Méthode de paiement par cheque par virement

Cliquez sur le bouton radio de la méthode de paiement retenue

Votre copie du texte anti-spam contient une erreur. Merci de recommencer.

Téléchargement

(PDF ~ 403 Ko)

(PDF ~ 5,2 Mo)